Стати членом асоціації - LUkraine - українці в Люксембурзі

Любі друзі,

Для того, щоб стати членом асоціації заповніть цю форму.

Форма реєстрації/Registration form

Реєструючись, Ви погоджуєтесь зі статутами Асоціації "LUkraine".

Ім'я та прізвище/ First and last name*
Ім'я/First Name Прізвище/Last Name
Дата народження/Date of birth*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Країна народження/Country of birth*
Національність/Nationality*
Email*
Телефон/Telephone*
Адреса/Adress*
Вулиця та номер будинку/Street and house number Місто/City Індекс/Postal index Країна/Country
Резидентом якої країни Ви є / Country of residence*
Заповноючи цю форму я / I agree to*
- хочу стати членом LUkraine asbl / Become a member of LUkraine asbl
- хочу отримувати новини, оновлення та / або іншиі види комунікації, пов'язані з діяльністю LUkraine asbl на електронну адресу вказану в формі/ I would like receive newspaper
Я погоджуюсь з тим, що мої дані збираються та зберігаються / I agree that the given information is collected and stored by LUkraine asbl*
- Так
Тип членства/Type of membership*
- Індивідуальне/Individual - 30,00 €
- Подружжя/Family - 50,00 €
- Студент/Student - 15,00 €
Данні чоловіка/дружини*
Ім'я/First Name Прізвище/Last Name
Студентська картка / Student card*
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf.
Просимо надати фотографію студентської картки для підтвердження. Формат: jpg, gif, png, pdg. Max 5MB
Payment method / Метод оплати*
- Bank transfer / Переказ на банківський рахунок
- Online payment / Оплата карткою онлайн
- Paypal
Загалом до оплати
0,00 €
This page is unsecured. Do not enter a real credit card number! Use this field only for testing purposes.
Credit Card

American Express
MasterCard
Visa
Card Number Expiration Date Security Code Cardholder Name

Дякуємо за вашу допомогу та підтримку.

Комітет асоціації LUkraine asbl